人類歷史上個(gè)肝癌**——乙肝**

       2017年4月21日，世界衛(wèi)生組織4月21日發(fā)布的《2017年全球肝炎報(bào)告》顯示，全球約有3.25億人感染慢性乙肝病毒或丙肝病毒。2.57億人染有乙肝病毒，7100萬(wàn)人染有丙肝病毒。這些病毒感染者中的絕大多數(shù)人無法獲得可拯救生命的檢測(cè)和治療。因此，數(shù)百萬(wàn)人面臨著發(fā)展到慢性肝病、癌癥和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。

       圖1.慢性肝炎發(fā)展過程(來源于網(wǎng)絡(luò))

       乙肝是我國(guó)社會(huì)負(fù)擔(dān)的疾病之一。目前，我國(guó)約有1億左右的人群為乙肝病毒攜帶者，約占我國(guó)總?cè)丝跀?shù)的8%-10%，慢性乙肝患者(肝 臟已出現(xiàn)炎性病變)約2000萬(wàn)人。

       乙肝病毒的傳染性非常強(qiáng)，其可通過血液、唾液等途徑傳播，傳染性是艾滋病毒的100倍，這是我國(guó)為乙肝患病大國(guó)的主要原因。同時(shí)，乙肝病毒對(duì)患者的危害很大?；颊吒腥疽腋尾《竞螅唐趦?nèi)對(duì)身體健康并不會(huì)造成很大的損害，而發(fā)病時(shí)，往往已發(fā)展成慢性乙肝，治療困難，且預(yù)后較差。

       近年來，隨著新生兒乙肝**接種率的提高，我國(guó)兒童乙肝患病率明顯下降。1992年1月1日， 我國(guó)開始實(shí)施新生兒接種乙肝**政策(但**接種需自費(fèi))。2002年1月1日，我國(guó)將乙型肝炎**納入計(jì)劃免疫。2005年6月1日，新生兒乙肝**完全免費(fèi)。根據(jù)2015年衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒數(shù)據(jù)，自我國(guó)兒童接種乙型肝炎**以后，病**肝炎發(fā)病率從1982年的8%-15%降低至2015年的1%以下。

       事實(shí)上，我國(guó)乙肝患病的形勢(shì)依然嚴(yán)峻。對(duì)于20-59歲人群，由于其乙肝**普種率低，病毒攜帶者數(shù)量很高。根據(jù)《2015 年中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》數(shù)據(jù)，我國(guó)乙肝的攜帶者人數(shù)的統(tǒng)計(jì)， 在2012年和2013年呈升高的趨勢(shì)。隨著我國(guó)醫(yī)療保障體系的不斷完善，越來越多原本隱匿存在的乙肝患者被陸續(xù)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)。

       危害人群如此龐大的乙肝病毒，人類發(fā)現(xiàn)并對(duì)其有足夠認(rèn)識(shí)的時(shí)間也不長(zhǎng)，研發(fā)出相應(yīng)的**進(jìn)行預(yù)防，以及相應(yīng)的藥物進(jìn)行治療的時(shí)間也就較短了。下文就主要介紹下人類對(duì)乙肝病毒的研究及相應(yīng)**的研發(fā)情況。

       乙肝病毒的發(fā)現(xiàn)

       圖2.乙肝病毒結(jié)構(gòu)

       在NIH工作的巴魯克?布隆伯格(Baruch Samuel Blumberg)內(nèi)心一直有個(gè)疑問—為什么有些人易患某種疾病，為了研究具有遺傳變異性的血液蛋白成分，開始從世界各地收集血液樣本。1965年，在一位澳大利亞土著居民的血液中發(fā)現(xiàn)了抗原性物質(zhì)Aa(澳大利亞抗原)(后改稱HBsAg，即乙型肝炎表面抗原)。使得乙肝**的研制成為可能，他因此共享了1976年諾貝爾生理學(xué)和醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)。

       1970年：倫敦Middlesex醫(yī)院的D.S Dane用電子顯微鏡發(fā)現(xiàn)了Aa陽(yáng)性患者血樣中的乙肝病毒顆粒。電子顯微鏡下患者血中HBV的雙層殼病毒顆粒。該病毒的最外層膜為乙肝病毒表面抗原(HbsAg)，也是乙肝**的基本成分(疾病控制的中心環(huán)節(jié))，20世紀(jì)80年代末完成了乙肝病毒的基因測(cè)序。

       布隆伯格不是病毒學(xué)家，他發(fā)現(xiàn)白血病病人的血液中澳大利亞抗原很普遍，又發(fā)現(xiàn)唐氏綜合癥病人也有這種抗原，但他還是不知道這種抗原到底屬于哪個(gè)病毒。紐約輸血中心的病毒學(xué)家艾爾弗雷德?普瑞斯一直在病人輸血前和輸血后采取血樣，1968年他發(fā)現(xiàn)一位病人患肝炎，輸血前的血樣沒有澳大利亞抗原，輸血后的血樣里面就有了，因此斷定這種抗原和乙型肝炎病毒有關(guān)。

       紐約大學(xué)醫(yī)學(xué)院兒科系主任索爾?克魯曼得知了布隆伯格和普瑞斯的發(fā)現(xiàn)后，從一位乙肝病人身上采了血液，等血液凝固后，將血清取出，注射給紐約威洛布魯克學(xué)校的25名弱智兒童，結(jié)果24名兒童得了肝炎，其中一位兒童成為慢性感染者。克魯曼因此做出結(jié)論，病人的血清具有高度感染性。

       接下來，克魯曼用水將血清稀釋，加熱1分鐘，然后給弱智兒童注射，有人注射了兩劑，有人注射了一劑，再給他們注射病人的血清，這一次注射了兩劑的孩子沒有一個(gè)孩子生病，注射了一劑的孩子有一半沒有生病?？唆斅鼮榇撕芗?dòng)，因?yàn)樗皇前蜒逑♂尯蠹訜嵋幌?，就做?*了。

       但是，克魯曼沒有料到，他這樣做是要受到道德的譴責(zé)的。1967年1月10日，紐約州參議員西摩亞?泰勒提出嚴(yán)重的抗議，威洛布魯克學(xué)校的校長(zhǎng)杰克?哈曼德則認(rèn)為這樣做是對(duì)的，因?yàn)楦窝资峭宀剪斂藢W(xué)校的大問題，紐約州的衛(wèi)生部門支持哈曼德，指出由于克魯曼的成果，肝炎已經(jīng)從威洛布魯克學(xué)校消失了。

       泰勒提案禁止在兒童身上做醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)，這個(gè)提案沒有被紐約州議會(huì)通過，但泰勒的行動(dòng)引起了媒體和公眾的注意?？唆斅膶?shí)驗(yàn)證明了有甲肝和乙肝兩種肝炎，而且澳大利亞抗原可以被用為**，他因此獲得很多獎(jiǎng)項(xiàng)并被選入國(guó)家科學(xué)院。但那些因?yàn)樗谌踔莾和砩线M(jìn)行的不道德的實(shí)驗(yàn)而憤怒的人們及那些兒童的家長(zhǎng)在他的余生中一直跟隨著他到處抗議。

       克魯曼清楚地意識(shí)到自己的東西不是**，他只是證明澳大利亞抗原的抗體對(duì)乙肝病毒感染有免疫力，乙肝**要靠**專家去完成。

       乙肝**的研制

       默克公司的莫里斯?希勒曼從20世紀(jì)70年代末期開始研制乙肝**，他的難題是怎樣獲得病毒。乙肝病毒感染肝細(xì)胞的關(guān)鍵是其表面蛋白和肝細(xì)胞結(jié)合，人體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生的抗體會(huì)阻止這種結(jié)合，使得乙肝病毒不能感染肝細(xì)胞。乙肝病毒的對(duì)抗策略是產(chǎn)生大量的表面抗原，使得免疫系統(tǒng)產(chǎn)生的抗體無法完全阻斷它們和肝細(xì)胞的結(jié)合，以量取勝，因此在感染者的血液中有多達(dá)5×1017個(gè)病毒表面抗原。

       希勒曼從乙肝的高危人群同性戀和吸毒者那里收集來大量的血液，希望從中純化出澳大利亞抗原來。這是個(gè)看起來是不可能完成的任務(wù)，因?yàn)槿说难褐杏懈鞣N各樣的成份，這些乙肝感染者的血液中除了澳大利亞抗原外，還有大量的活乙肝病毒，以及很多未知的東西，包括幾年后才被發(fā)現(xiàn)的艾滋病毒。

       希勒曼用三種不同的化合物來處理血清，先用胃蛋白酶分解血液中的蛋白，但不分解澳大利亞抗原。經(jīng)過試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)胃蛋白酶使得血液中的感染性乙肝病毒顆粒只剩下1%。他接著用尿素來分解朊蛋白。20世紀(jì)50年代，研究人員發(fā)現(xiàn)是朊蛋白導(dǎo)致苦魯病，后來又發(fā)現(xiàn)其他疾病包括瘋牛病也是朊蛋白引起的，這類感染物被稱為朊病毒，希勒曼生怕血液中有這樣的東西。尿素處理后，他用福爾馬林處理，福爾馬林可以徹底地滅活很多病毒包括乙肝病毒。這三種辦法每一種都可以將乙肝病毒的感染性降低到1%，合并起來是千萬(wàn)億分之一。

       但希勒曼不知道血液中的其他感染性成分是否也被滅活了，他對(duì)已知的病毒進(jìn)行檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)都被完全滅活了。證明了乙肝病毒的抗原非常穩(wěn)定，很難被滅活。之后他經(jīng)過一系列的過濾，奇跡般地獲得了純化的乙肝病毒抗原。

       幾年后，艾滋病毒的檢測(cè)方法成熟了，用這些檢測(cè)方法在希勒曼的乙肝**中沒有發(fā)現(xiàn)活的艾滋病毒，這都得益于希勒曼的小心謹(jǐn)慎，使用了額外的步驟對(duì)血樣品進(jìn)行滅活處理。

       希勒曼的**是第一個(gè)用人血液制備出來的**，盡管他認(rèn)為很安全，但FDA不批準(zhǔn)進(jìn)行臨床試驗(yàn)。原因是脊髓灰質(zhì)炎**的發(fā)明者沙賓表示強(qiáng)烈反對(duì)，如果這個(gè)**被告上法庭，沙賓將作為對(duì)方的證人，而且連自己的表弟克魯曼一道告了。

       希勒曼只好在默克公司內(nèi)部找志愿者，他不在實(shí)驗(yàn)室人員中找志愿者，因?yàn)槿绻l(fā)生意外，**生產(chǎn)就會(huì)受影響。他找到公司的中層管理人員，說服他們來做志愿者。**接種后幾個(gè)月，這些志愿者聽說有可能因此而感染艾滋病，陷入巨大的恐慌中，希勒曼把他們召集在一間會(huì)議室里，讓他們放心，滅活的方法能有效地殺死病毒，不會(huì)得艾滋病的。

       在這段時(shí)間內(nèi)，希勒曼對(duì)他的團(tuán)隊(duì)要求非常嚴(yán)厲，每周工作七天，如果誰(shuí)因?yàn)槎戎苣┒⒄`了試驗(yàn)，后果是被開除。他按軍事化管理實(shí)驗(yàn)室，對(duì)于乙肝**的生產(chǎn)則要求能夠完全控制，要一絲不茍地按他的滅活程序生產(chǎn)，不能出任何意外。

       1980年8月15日，希勒曼發(fā)現(xiàn)生產(chǎn)部門有人為了提高**的產(chǎn)量而稍稍改動(dòng)了他的滅活程序。因?yàn)闆]有辦法檢測(cè)是否存在微量的活的乙肝病毒，所以改變程序后生產(chǎn)的乙肝**就不能保證安全，這樣接種的孩子們就會(huì)有危險(xiǎn)。他把生產(chǎn)車間的人叫到一間沒有空調(diào)的小會(huì)議室里，用一連串臟字表達(dá)了自己的態(tài)度，生產(chǎn)程序不能改動(dòng)。不少?zèng)]有遵照他的要求工作的員工被他炒了魷魚。

       希勒曼給包括克魯曼、克魯曼的妻子和九名默克公司高級(jí)主管在內(nèi)的志愿者接種了乙肝**，之后在沒有感染過乙肝病毒的一千名同性戀者中進(jìn)行試驗(yàn)，證明接種**后比不接種**少75%患肝炎的機(jī)會(huì)。

       1981年，飽經(jīng)磨難的乙肝**終于獲得FDA的上市批準(zhǔn)，醫(yī)學(xué)界對(duì)這種**的態(tài)度一直很謹(jǐn)慎，盡管這種**屬于最安全的**之一，但由于**是用人的血液來制備的，人們還是對(duì)它的安全性表示懷疑。當(dāng)然，這也是人類歷史上第一種商業(yè)化的乙肝**，也是人類對(duì)抗乙肝的一次革命性突破。但是，有限的來源和高昂的價(jià)格，使其難以在大眾中普及。

       革命性地變革了乙肝**制備工藝的是轉(zhuǎn)基因技術(shù)，人類設(shè)法分離出了乙肝病毒表達(dá)抗原的基因，并將其轉(zhuǎn)移到了酵母菌中，使得酵母菌可以合成乙肝抗原。酵母菌很容易大量繁殖，這一技術(shù)最終解決了**原料的來源問題，使得**大規(guī)模生產(chǎn)成為可能。

       1986年，轉(zhuǎn)基因酵母乙肝**獲得FDA的上市批準(zhǔn)。此后，同樣利用轉(zhuǎn)基因技術(shù)，人類將乙肝病毒抗原基因轉(zhuǎn)移到其他生物細(xì)胞中，獲得了多種乙肝**的生產(chǎn)技術(shù)。

       1994年，乙肝**生產(chǎn)技術(shù)被引進(jìn)中國(guó)。1997年，利用酵母菌的轉(zhuǎn)基因乙肝**被正式批準(zhǔn)生產(chǎn)。被乙肝大國(guó)帽子困擾多年的中國(guó)終于獲得了向乙肝宣戰(zhàn)的有力武器。此后，中國(guó)投入大量資金，開始大規(guī)模免費(fèi)接種和補(bǔ)種乙肝**，并取得了舉世矚目的巨大成功。1987年，中國(guó)5歲以下兒童的乙肝感染率為10.1%，到2006年，這一數(shù)字被降到1%以下，超過2億兒童得到乙肝**的保護(hù)。

       乙肝**的類型

       血源性乙肝**是采用乙肝表面抗原攜帶者的血清或血漿作為原料，經(jīng)過化學(xué)濃縮，提純其中的表面抗原，而制成的乙肝**。乙肝表面抗原攜帶者由于已感染乙肝病毒，在此情況下，再抽取其血漿作為乙肝**原料，對(duì)攜帶者的身體健康有損害，**的生產(chǎn)受到乙肝病毒表面抗原攜帶者血漿來源和質(zhì)量限制，無法大規(guī)模穩(wěn)定生產(chǎn)，在表面抗原陽(yáng)性血漿的采集、運(yùn)輸和加工過程中存在著引發(fā)血源性傳染病的可能，在血源乙肝**的生產(chǎn)過程中，雖然采用三步滅活工藝，但是三步滅活不足以將血源中所有已知和未知的潛在致病因子全部滅活，難以限度地保證血源乙肝**受種者絕 對(duì)安全。這種**現(xiàn)在已停止使用。

       基因工程**是一種乙肝表面抗原(HbsAg)亞單位**，它系采用現(xiàn)代生物技術(shù)將乙肝病毒表達(dá)表面抗原的基因進(jìn)行質(zhì)粒構(gòu)建，克隆進(jìn)入啤酒酵母菌中，通過培養(yǎng)這種重組酵母菌來表達(dá)乙肝表面抗原亞單位。這種乙肝表面抗原亞單位具有原料易得、產(chǎn)量大、安全、高效等特點(diǎn)。美國(guó)默克公司研究的此產(chǎn)品最早獲得美國(guó)FDA批準(zhǔn)。國(guó)內(nèi)生產(chǎn)此產(chǎn)品的技術(shù)均從其引進(jìn)。

       乙肝**的市場(chǎng)

       目前，全球約有20家企業(yè)被世界衛(wèi)生組織認(rèn)定為**生產(chǎn)商，然而**市場(chǎng)實(shí)際上被4家跨國(guó)企業(yè)所壟斷，分別為原史克必成公司(SKB)、巴斯德梅里公司(Pasteur Merieux, PMSV)、默克公司(MSD)和立達(dá)公司(Lederle)，這4家公司掌握著全球約四分之三的**市場(chǎng)。

       而國(guó)內(nèi)市場(chǎng)產(chǎn)銷平衡少波瀾。我國(guó)是從默克公司引進(jìn)的酵母基因工程乙肝**，共有兩條生成線，一條在北京天壇生物(北京生物技術(shù)研究所)，另一條是在深圳康泰公司。自1995年建成生產(chǎn)后，北京天壇生物年生產(chǎn)能力約為6000萬(wàn)支，上海生物技術(shù)研究所從史克必成公司進(jìn)口酵母基因工程乙肝**自行包裝，估計(jì)年產(chǎn)量為2000萬(wàn)支左右。

       另外一種是1991年中國(guó)預(yù)防醫(yī)學(xué)科學(xué)院病毒研究所聯(lián)合長(zhǎng)春生物技術(shù)研究所等單位研制成功中國(guó)倉(cāng)鼠卵巢細(xì)胞(CHO)表達(dá)的基因工程**，已經(jīng)有長(zhǎng)春生物技術(shù)研究所、華北制藥集團(tuán)、北京華爾盾公司、蘭州生物技術(shù)研究所、武漢生物技術(shù)研究所和成都生物技術(shù)研究所獲得生成批文，這6家合計(jì)年產(chǎn)量約200-600萬(wàn)支。從目前國(guó)內(nèi)從事生產(chǎn)CHO細(xì)胞乙肝**的6家生產(chǎn)單位中，華北制藥的生產(chǎn)技術(shù)水平處于絕 對(duì)領(lǐng) 先地位。該企業(yè)乙肝**年產(chǎn)量居國(guó)內(nèi)第3。

       結(jié)語(yǔ)

       乙型肝炎是我國(guó)乃至全球面臨的主要疾病之一，目前乙肝**是很好的從源頭上阻止慢性乙型肝炎發(fā)展為肝癌的有效手段。而對(duì)于罹患乙型肝炎的患者，仍沒有可以治愈的藥物，只有使用有限的抗HBV藥物，限度地抑制HBV復(fù)制，減少疾病的進(jìn)展。可喜的是現(xiàn)在已經(jīng)有大批醫(yī)藥公司、高校等研究機(jī)構(gòu)加入到乙肝藥物的研發(fā)行列中，深信在不遠(yuǎn)的將來，我們會(huì)有足夠的彈藥去抗擊乙肝！治愈乙肝!

       參考文獻(xiàn)

       [1] Blumberg B, Alter H (1965). "A "new" antigen inleukemia sera". JAMA. 191: 101–106.

       [2] Jumpup, Howard,Colin; Zuckerman, Arie J. (1979). Hepatitis viruses of man. Boston: demicPress. pp. 16–18. ISBN 0-12-782150-3.

       [3] https://www.vaccines.gov/diseases/hepatitis_b

       [4] http://www.who.int/zh/

       [5] https://en.wikipedia.org/wiki/Hepatitis_B_vaccine

       [6] http://www.un.org