HIV口腔快檢試劑進藥店：終結(jié)艾滋病流行的“關(guān)鍵戰(zhàn)役”打響了

       郝喆讓小趙現(xiàn)場演示一下操作。小趙拆開包裝，拿出采樣的口腔拭子——一根一端包著布的小棒，像舔棒棒糖似的用舌尖在布塊上輕舔兩下，然后放進稀釋液試管，隨后將檢測用試紙條也插入稀釋液試管中。20分鐘后，試紙上一片空白，既沒有顯現(xiàn)表示陽性的“兩條杠”，也不見讓人松口氣的“一條杠”。

       問題不在試劑，而在于小趙的操作錯誤。正確的操作方法是用口腔拭子擦拭上下兩排牙齦，而不是在上面吐唾沫。“這不能怪小趙，說明書用詞很專業(yè)，很多人看不懂”，郝喆用正確的方法操作一遍，小趙的試紙上出現(xiàn)“一條杠”——HIV陰性。如果排除窗口期，初篩結(jié)果顯示小趙未感染病毒。

       在社區(qū)組織工作了三年多，成千上萬的人和郝喆的生活產(chǎn)生交集。在小小的工作室中，HIV快檢試劑是他觀察求詢者喜怒哀樂的鏡子。

       不用扎針、不用排隊、保護隱私，被略帶誤導(dǎo)性地俗稱為“唾液檢測”的口腔黏膜滲出液HIV檢測試劑，在網(wǎng)絡(luò)上行銷廣泛。大約十年前，這種HIV體外快速診斷試劑剛上市就備受關(guān)注，但此前多年，試劑在藥店里買不到。2017年下半年，事情起了變化，濟南、上海等國內(nèi)一些大城市陸陸續(xù)續(xù)開展“通過藥店銷售這類HIV抗體快檢試劑”的試點。

       “我們不知道他們在哪兒”

       全球的實驗室檢測網(wǎng)絡(luò)在中國，但仍有20-40萬感染者對感染未知

       這項試點的組織者是中國性病艾滋病防治協(xié)會。2017年7月，國家HIV唾液檢測試劑藥店社會營銷項目座談會在濟南舉行。會上確立云南省、上海市、濟南市、貴州省織金縣和湖南省衡南縣五地開展HIV唾液快檢試劑藥店營銷項目試點工作。官方稱此舉是為落實國家“擴大檢測、擴大治療”的防治策略。

       同時，支付寶等企業(yè)也在廣州、杭州、武漢、深圳等城市發(fā)起類似項目。在這些城市，人們可以通過支付寶預(yù)約到指定藥店免費領(lǐng)取HIV快檢試劑。

       “藥店銷售HIV抗體快檢試劑”的試點意味著中國進入了艾滋病毒自我檢測的時代。在此之前，國內(nèi)已經(jīng)建立一套世界上最為完善的HIV實驗室檢測體系，依靠實驗室檢測體系，近幾年，中國每年新檢測出十余萬HIV感染者。

       中國疾病預(yù)防控制中心（CDC）研究員、國家艾滋病參比實驗室主任蔣巖對此最有話語權(quán)。在中國的艾滋病檢測實驗室網(wǎng)絡(luò)中，設(shè)在中國CDC的國家參比實驗室是“龍頭”。其下，每省有一個確證中心實驗室，負(fù)責(zé)全省的艾滋病檢測及質(zhì)量管理。此外，有600余家確證實驗室分布在各地市，各個地市下又設(shè)有篩查實驗室，全國共1萬余家。此外，在基層的疾控中心、衛(wèi)生院等醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，還有將近2萬家的快速檢測點。

       蔣巖說，“所有的疾控中心，幾乎所有的醫(yī)院，包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級的衛(wèi)生院、保健所，有將近3萬家機構(gòu)都可以做HIV檢測。”而且，疾控中心是免費檢測。“在全球范圍內(nèi)，中國艾滋病毒檢測的實驗室網(wǎng)絡(luò)是的、覆蓋最廣的”。

       檢測發(fā)現(xiàn)HIV，不同類型的實驗室采用不同的方法。疾控中心最常用的是酶聯(lián)免疫檢測法，在大醫(yī)院，檢測HIV往往采用化學(xué)發(fā)光法，這些都需要使用特定的儀器。

       但是在基層衛(wèi)生院、婦幼保健門診的快速檢測點，工作人員往往用HIV抗體快速檢測試劑，采集指尖血和口腔黏膜滲出液，等待15-20分鐘，就能得到初篩實驗結(jié)果。一旦結(jié)果為陽性，再去做確證實驗。

       現(xiàn)在，公共衛(wèi)生與艾滋病防控專家考慮將這種原先在基層檢測站供專業(yè)人士用的HIV抗體快檢試劑推廣到家庭由個人來操作，期望能找出更多感染者。

       中國在1985年報告發(fā)現(xiàn)了第一例HIV感染者。依托龐大的實驗室檢測網(wǎng)絡(luò)，截至2016年底，中國共報告現(xiàn)存活HIV感染者/AIDS病人66萬余例，其中有12萬余例為2016年新發(fā)現(xiàn)和報告的病例。

       “新發(fā)現(xiàn)感染者和新發(fā)感染是不同的概念，前者除了這一年的新發(fā)感染，還包括那些之前就已感染，直到2016年才被發(fā)現(xiàn)的感染者。”中國疾病預(yù)防控制中心流行病學(xué)首席專家吳尊友解釋。

       中國國家衛(wèi)計委也在2016年修訂了艾滋病免費抗病毒治療的標(biāo)準(zhǔn)，對所有HIV感染者和艾滋病患者均建議實施抗病毒治療，即不再考慮CD4+T淋巴細胞計數(shù)水平，只要發(fā)現(xiàn)感染就可以開始治療。

       為了發(fā)現(xiàn)這12萬人感染者，2016年全國一共做了各類HIV檢測1.69億人次，較8年前翻了3.7倍多，2008年全國一年的HIV檢測量還只有4503萬。與此相對的是，全國HIV的檢測陽性率從2008年的12.5/萬降至7.4/萬。

       檢測陽性率的下降，是因為檢測策略發(fā)生變化。“中國現(xiàn)在每年的檢測量占全球HIV檢測量的1/3”，吳尊友說，過去中國對HIV的檢測集中在重點人群，這兩年采取擴大檢測的策略，導(dǎo)致檢測陽性率下降。

       然而，即使艾滋病檢測實驗室已經(jīng)覆蓋幾乎98%以上的縣級醫(yī)療機構(gòu)，但“我們依然有很多感染者沒有發(fā)現(xiàn)，全國大概還有20-40萬的HIV感染者未被查出，我們不知道他們在哪”，蔣巖說。

       中國疾病預(yù)防控制中心的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，截至2015年底，全國大約有57.7萬人感染HIV，但仍有32.1%的感染者未被發(fā)現(xiàn)。

       為什么“檢測”是關(guān)鍵？

       多項研究發(fā)現(xiàn)，接受治療且病毒載量測不到的感染者，經(jīng)性行為感染他人的風(fēng)險小至可忽略。這一研究讓“以治療為預(yù)防”成為防艾策略，但首先要找出感染者

       人類要想打敗傳染病，找到并控制傳染源是關(guān)鍵環(huán)節(jié)。世界衛(wèi)生組織WHO報告的數(shù)據(jù)是，2016年，大約有30%的HIV感染者不知道自己感染了HIV。

       在臨床醫(yī)生看來，艾滋病已經(jīng)不是“超級絕癥”，它更像是一種“慢性病”，只要盡早治療，按時服藥，定期監(jiān)測就可以加以控制。

       目前在中國的艾滋病流行趨勢中，“性”是最主要的傳播途徑。在2016年新發(fā)現(xiàn)的感染者當(dāng)中，94.7%的人經(jīng)性傳播途徑感染，67.1%是異性間傳播。

       2008年，瑞士國家艾滋委員會（SNAC）發(fā)布了一份聲明：堅持抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療、病毒載量至少6個月低于40cp/ml，并且沒有其他性傳播的傳染病感染者不會通過無安全套的性行為將HIV傳染給伴侶。這份報告發(fā)布之初，引發(fā)了巨大爭議，即使是很多專家也質(zhì)疑這樣的結(jié)論。

       早在瑞士發(fā)布聲明之前的2005年，一項名為“HPTN 052”（HIV Prevention Trials Network）的研究課題由北卡羅來納大學(xué)全球健康和傳染疾病研究中心主任Myron S. Cohen牽頭啟動。這項研究招募了9個國家的13個地區(qū)近1763對HIV一陰一陽的“配偶”，97%為異性戀配偶，研究發(fā)現(xiàn)早期抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法（ARD）可以顯著降低對伴侶的感染率。

       “HPTN 052”臨床研究最終完成已經(jīng)是十多年后的2016年7月。《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上發(fā)表研究最終結(jié)果：當(dāng)HIV感染者在免疫系統(tǒng)相對健康的早期就開始抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療，他們通過性行為感染伴侶的可能性降低了93%。在所有1763對配偶中，只要是治療中HIV病毒載量得到穩(wěn)定持續(xù)抑制的，就沒有發(fā)生一例通過性行為傳染伴侶的事件發(fā)生。

       HPTN 052研究主要負(fù)責(zé)人Myron S. Cohen教授說，“這項研究實際上確認(rèn)了在HIV感染者診斷之后第一時間給予他們治療的意義，這不僅有助于改善他們個人的健康，對于公共健康也很有必要。”

       2017年11月，著名醫(yī)學(xué)雜志《柳葉刀》也發(fā)表了名為《“U=U”2017年起航》的社論文章。“U=U”是“Undetectable = Untransmittable”的簡稱，意思是“HIV檢測不出就不會傳染”。這一結(jié)論已經(jīng)被超過60個國家的400多家機構(gòu)承認(rèn)。其中也包括美國疾病預(yù)防控制中心。

       聯(lián)合國艾滋病規(guī)劃署（UNAIDS）執(zhí)行主任西迪貝曾表示，“國際社會如果能把握未來5年的‘窗口機會期’，繼續(xù)加大投入，進一步擴大抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療范圍，提高治療質(zhì)量，到2030年之前，即便艾滋病**還未問世，艾滋病也將不再會對公眾健康構(gòu)成威脅。”屆時，艾滋病將不再是公共衛(wèi)生威脅，HIV攜帶者可以跟正常人一樣學(xué)習(xí)、工作，平均預(yù)期壽命與常人無異，而且病毒不會傳給下一代。

       正是對預(yù)防研究推動的防艾前景足夠樂觀，2014年，在墨爾本召開的第二十屆世界艾滋病大會上， UNAIDS提出2030年終結(jié)艾滋病的愿景，同時表示，2020年將力爭實現(xiàn)三個90%的防治目標(biāo)——即90%的感染者知道自己的感染狀況，90％已經(jīng)診斷的感染者接受抗病毒治療，90％接受抗病毒治療的感染者病毒得到抑制。

       UNAIDS提出2030年終結(jié)艾滋病的愿景，同時表示，2020年將力爭實現(xiàn)三個90%的防治目標(biāo)——即90%的感染者知道自己的感染狀況，90％已經(jīng)診斷的感染者接受抗病毒治療，90％接受抗病毒治療的感染者病毒得到抑制。

       據(jù)中國疾控中心流行病學(xué)首席專家吳尊友掌握的數(shù)據(jù)：2015年，中國接受抗病毒治療的感染者病毒抑制率已經(jīng)實現(xiàn)了90%的目標(biāo)，達到91%；治療覆蓋率為67%。

       對此，中國國家衛(wèi)計委也在2016年修訂了艾滋病免費抗病毒治療的標(biāo)準(zhǔn)，對所有HIV感染者和艾滋病患者均建議實施抗病毒治療，即不再考慮CD4+T淋巴細胞計數(shù)水平，只要發(fā)現(xiàn)感染就可以開始治療。這意味著已經(jīng)診斷的感染者治療覆蓋率達成90%，目標(biāo)有望在2020年前實現(xiàn)。

       的挑戰(zhàn)是感染者知曉率。2015年，中國只有68%的HIV感染者知曉自己的感染狀態(tài)。“當(dāng)前艾滋病防治工作的挑戰(zhàn)是第一個90%的實現(xiàn)，只有真正實現(xiàn)該目標(biāo)，使90%的感染者知曉自己的感染狀態(tài)，接受治療和達到病毒學(xué)抑制，才能遏制艾滋病的流行。”2017年12月，一篇發(fā)表在《中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志》上的文章指出。

       出于此，推行自我檢測已經(jīng)成為了中國防控遏制艾滋病流行的最關(guān)鍵“一役”，口腔快檢試劑進藥店也是其中一步。

       我國“3個90%”目標(biāo)的完成現(xiàn)狀。

       實際上，藥店銷售HIV快檢產(chǎn)品早有試點。2013年，云南省疾控中心就與昆明的一些藥店進行商談，希望在藥店銷售快速檢測試劑，昆明市疾控中心則負(fù)責(zé)在淘寶網(wǎng)上推廣。在試點中，云南還實施了配套政策：市民在藥店購買，若愿意留下聯(lián)系方式并接受匿名問卷調(diào)查，則可享半價優(yōu)惠；對確證檢測陽性者，則退還其購買試劑費用。

       當(dāng)時，云南省開展了兩輪藥店試點銷售。第一輪，為期45天，7家藥店共計銷售237盒。第二輪，為期6個月的銷售時間內(nèi)，40家藥店共計銷售965盒。

       雖然云南省艾滋病檢測實驗室網(wǎng)絡(luò)健全，所有縣級醫(yī)療機構(gòu)及99.6%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院均可提供艾滋病檢測咨詢服務(wù)。但部分人群由于時間沖突或個人隱私保護意識強，不愿意主動到醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)尋求檢測。

       云南省疾控中心性病艾滋病防治所所長馬艷玲告訴南都記者，藥店銷售HIV抗體唾液自檢試劑的市場潛力較大，通過科學(xué)的設(shè)計和有效的社會營銷，可以提高大眾艾滋病知識及自我防護意識，可以覆蓋那部分不愿意到醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行艾滋病咨詢和檢測的人群（也是目前中國艾滋病擴大檢測的空白人群），社區(qū)藥店銷售自檢試劑不失為我國艾滋病檢測策略和檢測體系的一個有效補充。

       一款HIV快檢產(chǎn)品才能真正成為自檢產(chǎn)品？對于已經(jīng)獲得國家食品藥品監(jiān)督管理總局（CFDA）上市注冊的快檢產(chǎn)品，還要做完三件事情，才能成為共消費者個人使用的自檢產(chǎn)品——首先是要重新設(shè)計說明書，并對自檢者做認(rèn)知評價，確保使用者能夠理解；其次對自檢者的操作進行評價，在理解基礎(chǔ)上還要能用對；最后還要為自檢者建立咨詢轉(zhuǎn)介的機制，讓那些篩查出陽性的人能夠了解進一步確證和治療信息。（插畫：吳斌）

       為什么只是試點？

       自檢產(chǎn)品需經(jīng)過說明書和個人操作評估，專家呼吁CFDA出臺評價標(biāo)準(zhǔn)

       2016年的世界艾滋病日，WHO發(fā)布了關(guān)于艾滋病毒自檢最新指南，強調(diào)通過自我檢測以提高艾滋病毒診斷的可及性和利用程度。中國國務(wù)院也在2017年發(fā)布的《中國遏制與防治艾滋病"十三五"行動計劃》中明確表示，可以使用HIV自我檢測方式來擴大檢測服務(wù)范圍。試點已經(jīng)啟動，但目前我國并沒有相關(guān)政策對HIV自我檢測（HIV self-testing, HIVST）進行管理規(guī)范。

       2017年8月，在中國疾病預(yù)防控制中心性艾中心和中國性病艾滋病防治協(xié)會支持下，云南省進一步擴大營銷試點，全省8個州市16個縣（市、區(qū)）選擇了50家藥店進行試劑銷售。截止2017年11月，共計銷售150盒。

       從試點的推進看，有關(guān)部門也比較謹(jǐn)慎，只選了一定數(shù)量的藥店嘗試。一個重要原因是，HIV快檢試劑是一種“與致病性病原體抗原、抗體以及核酸等檢測相關(guān)的試劑”，藥店銷售需按相關(guān)規(guī)定取得三類體外診斷試劑經(jīng)營資質(zhì)。據(jù)相關(guān)人士稱，大部分藥店并無此類資質(zhì)的。國家對于三類資質(zhì)的取得有著非常嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)，包括場所面積、人員資質(zhì)等等。

       此外，中國疾控中心國家艾滋病參比實驗室主任蔣巖向南都記者解釋，目前國家批準(zhǔn)的HIV快速檢測試劑，無論是采用指尖血樣本，還是采用口腔黏膜滲出液的樣本，都主要是供專業(yè)人士操作的專業(yè)型快檢產(chǎn)品（HIV RDTs for professional use）。產(chǎn)品的說明書也用詞專業(yè)，公眾不能很好理解。

       什么情況下，一款HIV快檢產(chǎn)品才能真正成為自檢產(chǎn)品？蔣巖告訴南都記者，對于已經(jīng)獲得國家食品藥品監(jiān)督管理總局（CFDA）上市注冊的快檢產(chǎn)品，還要做完三件事情，才能成為共消費者個人使用的自檢產(chǎn)品——首先是要重新設(shè)計說明書，并對自檢者做認(rèn)知評價，確保使用者能夠理解；其次對自檢者的操作進行評價，在理解基礎(chǔ)上還要能用對；最后還要為自檢者建立咨詢轉(zhuǎn)介的機制，讓那些篩查出陽性的人能夠了解進一步確證和治療信息。

       南都記者隨意在網(wǎng)絡(luò)電商平臺上采購了幾款HIV快檢產(chǎn)品。一款血液檢測的產(chǎn)品說明書的確十分專業(yè)，讓初次使用快檢產(chǎn)品的人“有點懵”；另一款口腔黏膜滲出液的產(chǎn)品說明書則對檢驗方法、結(jié)果釋讀給出詳細的圖示。

       南方都市報記者對互聯(lián)網(wǎng)電商上出售的HIV快檢產(chǎn)品做出的梳理與盤點。

       國際上，自檢產(chǎn)品的上市也是這兩年的事兒。2002年，美國食藥監(jiān)局FDA批準(zhǔn)了第一個快速HIV口腔黏膜滲出液檢測試劑——OraQuick快速HIV抗體檢測試劑上市，利用口腔黏膜滲出液樣本直接檢測HIV抗體；但直到2012年，F(xiàn)DA才批準(zhǔn)OraQuick In-Home HIV Test為第一個非處方的HIV快速自我檢測試劑。它要求使用者自己采集口腔黏膜滲出液樣本，檢測并最后讀取檢測結(jié)果。

       目前，國際上專業(yè)型快檢產(chǎn)品有50余種，通過監(jiān)管部門評估、標(biāo)注為Self Testing或者Home Testing的自檢產(chǎn)品只有4家（其中口腔黏膜滲出液只有1家，其余三家為血液檢測），獲得WHO預(yù)認(rèn)證的產(chǎn)品也只有一款，2017年7月剛獲批。

       世界衛(wèi)生組織2017年發(fā)布的HIV快檢產(chǎn)品市場報告。截至2017年，獲得藥品監(jiān)管部門上市注冊認(rèn)定的HIV自檢產(chǎn)品共有4款，由法國、英國、加拿大和美國生產(chǎn)，目標(biāo)市場主要是歐洲、英國、美國。其中一款來自美國的產(chǎn)品獲得了世界衛(wèi)生組織WHO的預(yù)認(rèn)證（Prequalificaion, PQ）在肯尼亞銷售。

       國內(nèi)專業(yè)型的快檢產(chǎn)品已經(jīng)有20余種。據(jù)WHO報告顯示，中國有一家企業(yè)還在研發(fā)以尿液為樣本的快速檢測試劑，這將是全球第一款。然而，目前真正經(jīng)過評估認(rèn)定的自檢型產(chǎn)品國內(nèi)其實還沒有。一個原因是，尚無企業(yè)正式申報自檢產(chǎn)品，監(jiān)管部門也尚未出臺有關(guān)自檢產(chǎn)品的評價技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。專家呼吁，各有關(guān)方應(yīng)盡快開展合作，促進企業(yè)積極申報，有關(guān)部門應(yīng)該早日出臺相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，讓市場上的自檢產(chǎn)品能夠合規(guī)銷售。