再過10天（1月17日），凜冽的寒冬中，萬眾的期盼下，第二輪國家聯(lián)采將正式打響槍聲！前有4+7成功試水、聯(lián)采擴圍示范，后有河北兩病專項采購的悲壯與安徽帶量采購的破冰，可以料想，即將到來的新國家聯(lián)采將呈現(xiàn)何種撕殺的局面。
用一個詞形容2019年，無疑就是“焦慮”：經(jīng)濟下行的背景下，各行各業(yè)都不好做，醫(yī)藥界尤甚！受政策制約，看天氣吃飯。一致性評價馬不停蹄，帶量采購如火如荼，目錄監(jiān)控近在眼前，醫(yī)保調(diào)出坐立不安。但正所謂不忘初心，方能安心吃飯。茶余飯后，不妨思考一個很要命的話題：2020年藥品集中采購將走向何方？
思考點1：藥品集中采購緣何成了突破口？！
2018年是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和頂層設計十分重要的一年。機構改革全面實行，部門調(diào)整出現(xiàn)明顯變化。醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥領域和關鍵環(huán)節(jié)的機構職能優(yōu)化和調(diào)整中，國家醫(yī)保局的成立，是真正從“保障”的角度放眼于未來構建三醫(yī)聯(lián)動的關鍵舉措。2019年，4+7、聯(lián)采擴圍正式登場，從原來4+7的單一貨源逐漸試水演變成為“允許多家中選，每個藥品中選企業(yè)一般不超過3家；中選價格低于“4+7”試點中選價格，采購的協(xié)議期限設定為1—3年”的相關規(guī)定。
雖然效果明顯，但半年多以來，許多醫(yī)療機構對于中選藥品的使用沒有發(fā)自內(nèi)心的動力，由于宣傳力度不夠，導致部分患者對中選藥品認識不清，這種過渡期內(nèi)出現(xiàn)的問題如果不能及時解決，將會干擾藥價調(diào)整這一艱巨任務，從而影響整體醫(yī)藥政策的落地實施。
在這樣的背景下，國務院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組正式印發(fā)了《關于以藥品集中采購和使用為突破口進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的若干政策措施》，《措施》的實行，從基本層面上來看，是“提升藥品質量水平、確保穩(wěn)定供應、提高藥品貨款支付效率、調(diào)動醫(yī)務人員積極性”的關鍵舉措，再向上看，是“有利于進一步凝聚共識，深化三醫(yī)聯(lián)動改革，進一步明確了集中采購的方向，明確了改革路徑，有利于指導各地進一步提高認識，堅定深化醫(yī)改的信心和決心”。
其中，《措施》特別強調(diào)了醫(yī)療服務價格優(yōu)化與醫(yī)保支付標準的推動實施，從不同層面厘清了醫(yī)生與患者的困惑，堅定了醫(yī)療機構“推”和患者“買”的決心與信心。
抓住藥品集中采購這個牛鼻子，通過突破一點從而改變?nèi)?，既能正面影響醫(yī)療機構的收入結構，又能側面改變醫(yī)藥制造行業(yè)競爭格局。既能積極增強三醫(yī)聯(lián)動的整體性、系統(tǒng)性、協(xié)同性，又能讓政策利多惠及患者。
藥品集中采購，再也不是就藥論藥，就集采論集采，既然新的形勢催生了新的醫(yī)療保障決策意志，那么集中采購勢必將成為加油助力、添薪加火的關鍵因素。當年，星星之火從三明開始，現(xiàn)在，三醫(yī)協(xié)同聯(lián)動“可以燎原”。
思考點2：醫(yī)保支付標準將成為最后一公里？
2015年至今，藥品采購是一年一個大變樣，但無論怎么變，醫(yī)保支付標準的影子越來越活躍閃爍。從2016年國家相關醫(yī)保支付標準的征求意見稿來看，制定支付標準的最終目標是要有利于逐步建立以市場為主導的藥品價格形成機制, 減少政府對藥品價格的直接干預，調(diào)動定點機構主動降低藥品采購價格的積極性，但另一方面，有關政策又持續(xù)強調(diào)，醫(yī)保支付標準的制定要在“改善醫(yī)療機構和患者用藥行為, 促進定點醫(yī)療機構在保證醫(yī)療質量的前提下, 主動使用療效確切、價格合理的藥品”。
從醫(yī)保支付標準的制定初衷來看，一方面要堅決貫徹落實降低“藥占比”、進行“醫(yī)?？刭M”的要求，另一方面則擔憂“便宜無好藥“，于是乎，“療效確切、價格合理”的藥品成為了要主動使用的，在這種猶豫不決中，具體到相關省份，醫(yī)保支付就難免開始走樣：安徽16+1帶量采購中，醫(yī)院帶量采購降低的藥價差價可以獲得醫(yī)保補償；2017福建陽光采購，1719個品種為醫(yī)保支付結算價格零支付。事實證明，飄忽不定的各省藥品醫(yī)保支付政策，并沒有照顧到方方面面，反而帶來更多的是對醫(yī)保支付政策的迷茫與困惑。
隨著2018年各地醫(yī)保局的成立，將會把醫(yī)保支付標準作為藥品價格調(diào)整的重要支點，對價格的“直接管理”將走向“間接控制”。雖然，目前國家醫(yī)保支付標準相關政策并未實質性出臺，但從2018年但相關配套政策正逐漸從“抗癌藥降價”、“仿制藥一致性評價專項采購談判”的角度切入，同時，各省也正在加快醫(yī)保支付標準的制定。要通過制定醫(yī)保支付規(guī)則，構建激勵機制，把醫(yī)療機構變成合理用藥前提下的醫(yī)?？刭M主力軍。
以南方某省的陽光采購為例，從過去連續(xù)兩年的藥品采購直到現(xiàn)在的全省動調(diào)，醫(yī)保支付參考價格與藥品的最高銷售限價、采購價正形成一個相對契合的價格生態(tài)閉環(huán)，既有機聯(lián)動，同時又持續(xù)滾動。
窺一斑而知全豹，從這個角度來說，在現(xiàn)階段的過渡時期，各省的醫(yī)療機構在結余留用利益刺激的大背景下，正充分撬動醫(yī)保支付標準的杠桿，以量換價的積極性不會有絲毫降低。隨著各省醫(yī)保局的組建以及區(qū)域聯(lián)合采購的進一步擴編，藥品采購未來必將充滿極大的不確定性，藥企勢必要遭遇各種政策、市場調(diào)整所帶來的陣痛。
政策要求原則上按通用名制定藥品支付標準，這意味著2020年的藥品集中采購在國家、省、市的多層級的組織下，將釋放出更強的降價火力，從而順利將目前按不同企業(yè)進行支付的體系進行平滑過渡。
在“藥品招標+銷售采購”已經(jīng)呈現(xiàn)一體化的背景下，藥品采購政策的梳理、判斷、分析以及快速、有效的落地應對，將是決定藥企之間互相競爭、誰能勝出的決定性基礎。
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